Регистрационная анкета

1. Пациент

Основные и сопутствующие заболевания по степени важности

Включая проводимое обследование до настоящего времени

Получение качественной медицинской помощи за рубежом, сомнение в диагнозе, недостаточный объем проведенного обследования и лечения, недостаточная эффективность проведенного лечения, другие причины

2. Контактное лицо или лечащий врач

* — поля обязательны для заполнения!